التخطي إلى المحتوى

أصدر قسم سوق رأس المال في وزارة المالية قواعد جديدة ، من المفترض أن تسهل على حاملي الوثائق الحصول على تعويضات عن فقدان القدرة على العمل. اختبرنا ما إذا كانت هذه ثورة عمالية حقًا

كان من المفترض أن يكون الأمر بسيطًا للغاية: يدفع الموظف قسطًا أو آخر لشراء بوليصة إعاقة ، وإذا لا قدر الله فقد قدرته على العمل – ستدفع له شركة التأمين مبلغًا ثابتًا لفترة زمنية معينة. لكن في الممارسة العملية ، على مر السنين ، تراكمت المزيد والمزيد من الشكاوى في دائرة سوق رأس المال والتأمين والادخار بوزارة المالية ، حول سلوك إشكالي من جانب بعض شركات التأمين التي تشكل صعوبات للمصابين المؤمن عليهم وتسعى لممارسة استحقاقهم لمزايا التأمين.

ونتيجة لذلك ، صدر قبل أيام قليلة نشرة من قبل الجناح كان من المفترض أن يضع حدًا لأنماط السلوك الإشكالية والتمييزية. تحدثنا مع المحامي أساف وارسو ، الخبير في قانون التأمين والضرر ، لفهم ما إذا كانت هذه أخبار مهمة بالفعل ، وكيف يجب أن تؤثر على مئات الآلاف من الموظفين المؤمن عليهم بموجب بوليصة الإعاقة.

اجذب الموظف المصاب حتى يأس ويوقع اتفاقية تسوية معهم

لفهم جوهر الأمر ، يجب على المرء أولاً الغوص في الموقف الذي يواجهه الموظف المتورط في حادث فقد من أجله قدرته على العمل والذي لم يتم تعريفه على أنه حادث عمل. في مثل هذه الحالة ، لا يحق له الحصول على أي مدفوعات ويترك في الواقع من نقص الدخل. يوضح محامي وارسو: نظرًا لأنه اشترى بوليصة إعاقة ، فإن أمله الوحيد هو أن تدفع له شركة التأمين المبلغ الثابت الذي يستحقه ، على النحو المنصوص عليه في البوليصة ووفقًا لدرجة العجز المحددة له. وترسل لها جميع النماذج المطلوبة على أمل أن يصل ردها إلى 30 يومًا على الأكثر.

لكن في الممارسة العملية ، غالبًا ما يتأخر المجتمع في تقديم الإجابة. في بعض الأحيان يستغرق الأمر شهرين أو أكثر وفي الوقت نفسه ينهار المؤمن عليه تحت عبء المدفوعات التي تستمر في الانخفاض. ما هي مصلحة الشركة في القيام بذلك؟ في الظاهر ، هذه مجرد محاولة للاحتفاظ بالمال قدر الإمكان في جيبها. ولكن هناك سبب آخر وأكثر تعقيدًا هنا – لإرهاق المؤمن عليه بهدف الوصول إلى حل وسط معه. بمعنى آخر: تشير شركة التأمين إلى أنه من الأفضل له التحلي بالمرونة ، وتقبل عرضها وتقول شكرا.

ينص التعميم على ما يلي: سيتلقى المؤمن عليه إجابة في غضون 20 يومًا

وبحسب التعميم الجديد ، اعتبارًا من مايو 2021 ، سيُطلب من شركة التأمين إخطار المؤمن له إذا تم قبول مطالبته أو رفضها ، وفي موعد لا يتجاوز 20 يومًا من تاريخ استلام مستندات المطالبة. ستسمح الفترة الزمنية القصيرة المخصصة لذلك للمؤمن عليه بالاستعداد وفقًا للاستئناف ، دون الاستسلام في الظلام والإدراك فقط بعد شهور طويلة أن الأموال التي كان يعتقد أنها ستودع في حسابه ستبقى في الجيب العميق لشركة التأمين.

من أجل ضمان التنفيذ الفعال لهذا الالتزام ، تم النص كذلك على أن شركة التأمين لن تؤخر أو توقف التحقيق في المطالبة لأن المؤمن عليه لم يقدم المستندات المطلوبة للتعامل مع المطالبة” ، يوضح محامي وارسو. كما يقوم المؤمن له بالاتصال هاتفياً باستلام المستندات كاملة أو توضيح المستندات المفقودة في مطالبة المؤمن له ، من أجل تبسيط وتسريع عملية استلام المستندات حتى يمكن للشركة البدء في توضيح المطالبة وتسويتها على وجه السرعة.

هل هناك انحياز في الرأي الطبي لصالح شركة التأمين؟

تنص سياسة الإعاقة على أن الموظف المؤمن عليه بموجب وثيقة الإعاقة والمصاب يستحق دفعة شهرية ، اعتمادًا على نسبة العجز المؤقت أو العجز الدائم الذي تعرض له نتيجة الحادث. لهذا الغرض ، يجب على المؤمن عليه إحضار رأي طبي يقيم حالته.

ويظهر الواقع أن الأطباء الذين أرسل المؤمن عليهم لهذا الغرض ، أكثر من مرة أو مرتين ، يحافظون على علاقة مع شركة التأمين بطريقة ظاهرية تخلق تحيزًا قضائيًا لصالحها. يمكن تعريفها أيضًا على النحو التالي: تتمتع شركة التأمين بهامش تقديري يعمل به الأطباء ، ومن بين أمور أخرى ، تأخذ في الاعتبار درجة رضاها عن رأيها.

يشمل التعميم أيضًا إشارة إلى موقف إشكالي آخر ، حيث تكون عملية استشارة شركة التأمين مع طبيب الشركة ، كجزء من توضيح المطالبة بشأن الحالة الطبية للمؤمن عليه والقدرة الوظيفية ، ناقصة وغير موثقة بشكل صحيح ، بطريقة تنتهك حق المؤمن عليه في الحصول على قرار الشركة. المحامي وارسو.

بموجب المنشور الجديد ، سيُطلب من كل شركة تأمين إنشاء مجموعة من الأطباء المستقلين يمكن أن ينضم إليهم أطباء جدد ، كل ذلك وفقًا لمعايير موضوعية. بالإضافة إلى ذلك ، ومن أجل تجنب الموقف الذي تختار فيه الشركة طبيبًا معينًا لاعتبارات أجنبية ، فقد تقرر أنه في كل مطالبة يتم اختيار طبيب عشوائي لعلاجه.

هذه خطوة مؤيدة للمستهلك من الدرجة الأولى ، لأنها تقلل بشكل لا يقاس من إمكانية تقديم رأي غير موضوعي ولا يعكس بدقة الحالة الطبية للمؤمن عليه يؤكد محامي وارسو. في استشارة منظمة ومفصلة مع طبيب الشركة والتي تتضمن جدول زمني محدد. كما تقرر أن يتم توثيق قرار طبيب الشركة برأي مفصل ومسبب وإرفاقه بإشعار الشركة للمؤمن عليه بشأن قرارها في الدعوى.